第三次剖宫产：风险与管理
随着二孩、三孩政策的开放，越来越多的女性选择生育两个或以上的孩子。对于有过剖宫产史的女性来说，再次妊娠意味着更高的风险，尤其是第三次剖宫产。本文将深入探讨第三次剖宫产的风险、指征、术前准备、术中管理以及术后护理等方面，为广大医务工作者和孕产妇提供参考。
一、第三次剖宫产的风险
相比于第一次和第二次剖宫产，第三次剖宫产的风险显著增加，主要体现在以下几个方面：
1. 子宫破裂风险增加
每一次剖宫产手术都会在子宫上留下瘢痕，而瘢痕组织的弹性和张力远不如正常子宫肌层，因此随着剖宫产次数的增加，子宫破裂的风险也随之增加。第三次剖宫产的子宫破裂发生率明显高于前两次，对母婴的生命安全构成严重威胁。
2. 前置胎盘和胎盘植入的风险增加
剖宫产史是前置胎盘和胎盘植入的独立危险因素，而第三次剖宫产的风险更高。前置胎盘是指胎盘附着于子宫下段，甚至覆盖宫颈内口，可能导致产前出血、早产等严重并发症。胎盘植入是指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层，甚至穿透子宫壁，可能导致产后大出血、子宫切除等严重后果。
3. 盆腔粘连的风险增加
剖宫产手术后，盆腔内可能会形成粘连，导致肠梗阻、慢性盆腔疼痛等问题。第三次剖宫产由于手术史更长，盆腔粘连的风险也更高，手术难度和并发症风险也随之增加。
4. 其他风险
除了上述风险外，第三次剖宫产还可能增加术中出血、感染、羊水栓塞、子宫切除、膀胱和输尿管损伤等风险。此外，多次剖宫产还会增加远期并发症的风险，如瘢痕妊娠、子宫憩室等。
二、第三次剖宫产的指征
并非所有有过两次剖宫产史的女性都需要进行第三次剖宫产。在评估孕妇的具体情况后，医生会根据指征决定分娩方式。第三次剖宫产的指征与前两次剖宫产基本相同，主要包括：
1. 母体因素
前两次剖宫产指征仍然存在，如骨盆狭窄、头盆不称等。
出现新的产科并发症，如妊娠期高血压疾病、胎儿窘迫等。
孕妇存在其他疾病，如心脏病、严重贫血等，不适合阴道分娩。
2. 胎儿因素
胎位异常，如臀位、横位等。
胎儿过大，无法通过阴道分娩。
多胎妊娠。
胎儿存在异常，如胎儿宫内生长受限、胎儿畸形等。
三、第三次剖宫产的术前准备
为了降低第三次剖宫产的风险，充分的术前准备至关重要。术前准备包括以下几个方面：
1. 全面评估
医生会详细询问孕妇的病史、手术史、过敏史等，并进行全面的体格检查和必要的辅助检查，如血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、超声检查等，评估孕妇和胎儿的情况，制定个体化的分娩方案。
2. 心理疏导
第三次剖宫产的孕妇往往会更加焦虑和恐惧，因此需要进行充分的心理疏导，帮助她们缓解紧张情绪，树立信心，积极配合治疗。
3. 术前准备
术前需要禁食禁水，建立静脉通道，进行皮肤准备、导尿等常规操作。此外，还需要根据孕妇的具体情况，进行预防性抗生素的应用、输血的准备等。
四、第三次剖宫产的术中管理
第三次剖宫产的手术操作与前两次基本相同，但需要注意以下几点：
1. 防范子宫破裂
术中需要密切监测胎心和宫缩情况，一旦发现异常，应立即进行处理。在切开子宫时，应尽量避开原手术瘢痕，并仔细检查子宫下段，确保没有子宫破裂的风险。
2. 预防出血
第三次剖宫产的孕妇出血风险更高，因此需要做好充分的止血准备，术中仔细操作，避免损伤周围器官和组织。必要时，可以应用药物或其他止血措施。
3. 预防感染
术中需要严格执行无菌操作，预防感染的发生。术后需要应用抗生素预防感染，并密切观察孕妇的体温、伤口情况等，及时发现和处理感染。
五、第三次剖宫产的术后护理
第三次剖宫产的术后护理与前两次基本相同，但需要注意以下几点：
1. 密切观察
术后需要密切观察孕妇的生命体征、出血情况、伤口愈合情况、排尿情况等，及时发现和处理异常情况。
2. 镇痛治疗
剖宫产术后疼痛较为剧烈，需要进行有效的镇痛治疗，减轻孕妇的痛苦，促进术后恢复。
3. 促进伤口愈合
保持伤口清洁干燥，避免感染。鼓励孕妇尽早下床活动，促进血液循环，有利于伤口愈合。
4. 避孕指导
第三次剖宫产后，子宫瘢痕更加脆弱，再次妊娠的风险更高，因此需要进行严格的避孕指导，避免短时间内再次怀孕。
总之，第三次剖宫产是一项高风险的手术，需要医务人员和孕妇共同努力，才能最大程度地保障母婴安全。对于有过两次剖宫产史的女性来说，再次妊娠前需要进行充分的咨询和评估，选择合适的助产机构和医师，做好充分的准备，才能迎接新生命的到来。
