宫腔粘连：诊断、治疗及预后

宫腔粘连，又称Asherman综合征，是指宫腔内膜基底层受损，导致宫腔部分或全部闭塞的一种获得性子宫疾病。其主要临床表现为月经异常、不孕、反复流产等，严重影响女性生殖健康和生活质量。本文将对宫腔粘连的诊断、治疗及预后进行详细阐述。

一、病因及发病机制

宫腔粘连的发生主要与宫腔操作史相关，其中以妊娠相关宫腔操作最为常见，如人工流产术、刮宫术、引产术等。此外，子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术、子宫内膜息肉切除术等宫腔手术操作也是导致宫腔粘连的重要原因。其他少见病因包括子宫内膜结核、子宫内膜炎、盆腔放疗等。

宫腔操作过程中，子宫内膜基底层受损是导致宫腔粘连的主要发病机制。子宫内膜基底层是子宫内膜再生的基础，当其受到损伤时，正常的子宫内膜无法再生，取而代之的是纤维组织增生，最终形成粘连，导致宫腔狭窄甚至闭塞。

二、临床表现

宫腔粘连的临床表现因粘连程度、部位及个体差异而异。部分患者可无明显症状，仅在进行相关检查时偶然发现。常见的临床表现包括：

1. 月经异常

月经量减少是宫腔粘连最常见的临床表现，粘连程度越重，月经量减少越明显，甚至可出现闭经。部分患者可出现月经周期缩短、经期延长、痛经等症状。

2. 不孕

宫腔粘连可导致宫腔形态异常、面积减少，影响精卵结合和胚胎着床，从而导致不孕。此外，宫腔粘连还可影响宫腔内环境，不利于胚胎发育。

3. 反复流产

宫腔粘连可导致宫腔容积减小、血供不足，影响胚胎生长发育，增加流产风险。

4. 其他

部分患者可出现周期性腹痛、性交痛等症状。若合并宫腔感染，可出现阴道异常排液、发热等症状。

三、诊断

宫腔粘连的诊断主要依靠病史、临床表现及影像学检查。

1. 病史

详细询问患者月经史、生育史、宫腔操作史及相关疾病史，对于宫腔粘连的诊断具有重要意义。

2. 临床表现

根据患者出现的月经异常、不孕、反复流产等临床表现，结合病史，可初步怀疑宫腔粘连。

3. 影像学检查

影像学检查是诊断宫腔粘连的金标准，常用的检查方法包括：

(1) 经阴道超声检查（TVS）

TVS可观察宫腔形态、大小、内膜厚度及粘连部位，但对于轻度粘连的诊断价值有限。

(2) 宫腔镜检查

宫腔镜检查是诊断宫腔粘连最可靠的方法，可以直接观察宫腔形态、粘连部位、程度及性质，并可进行活检明确诊断。

(3) 其他影像学检查

子宫输卵管造影（HSG）、磁共振成像（MRI）等检查也可用于宫腔粘连的诊断，但应用较少。

四、治疗

宫腔粘连的治疗以手术为主，辅以药物治疗。治疗目标是恢复宫腔正常形态和功能，改善月经、提高生育能力。

1. 手术治疗

手术治疗是宫腔粘连的主要治疗方法，常用的手术方式包括：

(1) 宫腔镜下宫腔粘连分离术

宫腔镜下宫腔粘连分离术是目前治疗宫腔粘连的首选方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点。手术通过宫腔镜直视下，利用剪刀、电切环等器械分离粘连，恢复宫腔正常形态。

(2) 其他手术方式

对于宫腔镜下难以分离的重度粘连，可选择腹腔镜或开腹手术进行分离。但此类手术创伤较大，恢复时间较长，应谨慎选择。

2. 药物治疗

药物治疗主要用于手术后的辅助治疗，常用的药物包括：

(1) 激素治疗

术后应用雌激素可促进子宫内膜增生，预防粘连复发。常用药物包括戊酸雌二醇片、结合型雌激素等。

(2) 抗感染治疗

对于合并感染的患者，应给予抗生素治疗，预防感染扩散。

(3) 其他药物治疗

透明质酸钠、肝素等药物可用于预防术后粘连复发，但其疗效尚存在争议。

五、预后

宫腔粘连的预后与粘连程度、治疗时机、治疗方法及个体差异等因素有关。轻度粘连经及时治疗后，预后较好，大部分患者可恢复正常月经和生育能力。重度粘连治疗难度较大，预后相对较差，即使手术成功，也存在粘连复发和不孕的风险。

预防宫腔粘连的关键在于减少不必要的宫腔操作，严格掌握宫腔操作指征，规范操作流程，避免过度刮宫。对于有宫腔操作史的患者，应密切随访，早期发现、早期治疗。